|
|
ДЖИП-СПРИНТЫ
Поделиться:
 |
|
Версия для печати 
|
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
|
|
Участник (Заявитель):
|
|
Представитель Участника:
|
|
Страна: Россия
|
Адрес
|
|
E-Mail:
|
Телефон:
|
Факс:
|
|
|
1-й Водитель
|
2-й Водитель
|
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
Пол (муж./жен.)
|
|
|
|
Гражданство
|
|
|
|
Контактный адрес
|
|
|
|
Контактный телефон/факс
|
|
|
|
E-Mail
|
|
|
|
Лицо для контактов в случае аварии (ФИО, Адрес, тел.)
|
|
|
|
Спортивное звание, разряд
|
|
|
|
Категория и № водительского удостоверения
|
|
|
|
Паспорт(№, дата выдачи)
|
|
|
|
Страховой полис (№, сумма, компания)
|
|
|
|
Категория и № лицензии водителя
|
|
|
|
Подписи водителей
|
|
|
|
Подпись участника (с обязательной расшифровкой)
|
|
|
АВТОМОБИЛЬ
|
|
ФИО владельца, адрес
|
|
|
Марка//модель
|
|
|
Гос. номерной знак
|
|
|
Год выпуска
|
|
|
|
|
|
|
