ЗАХА

Открытое первенство г. Челябинска по “офф – роаду”
ЗАХА – 2000”

З а я в о ч н а я  ф о р м а

Город: Клуб:____________________________

Марка автомобиля:_______________________

Ф.И.О. Водителя:_________________________

Дата рождения “____” ______________ 19 г.

Штурмана:______________________________

Дата рождения “____” ______________ 19 г.

Пассажира 1:____________________________

Дата рождения “____” ______________ 19 г.

Пассажира 2:_____________________________

Дата рождения “____” ______________ 19 г.

Почтовый адрес для контактов (полный): _______

Телефон: раб.:_______________________________ дом.:__________

E-mail:______________________________________________________

Я ознакомлен с Регламентом соревнований и обязуюсь ему следовать.

Я также обязуюсь не предъявлять ни каких претензий к Организатору соревнований в случае:

• получения травм мной лично или членами моего экипажа ;
• повреждения моего автомобиля;
• нанесения ущерба мне или моему автомобилю третьими лицами.

Я понимаю, что ответственность, связанная с нанесением ущерба имуществу или здоровью третьих лиц лежит на мне и членах моего экипажа.

Я заявляю, что мой автомобиль находится в исправном техническом состоянии, оборудован всеми необходимыми средствами безопасности экипажа, подготовлен и укомплектован в соответствии с требованиями Регламента для трасс, в прохождении которых я заявляюсь как участник соревнований, а именно

(поставить значок "V" в нужных квадратах)

Подпись Водителя:_____________________ (Заполняется организаторами)

Подпись Штурмана:_____________________ Подпись представителя судейства: _________________

Бортовой номер:

Дата: “____” 2000 года